Hoewel aids-medicatie afgelopen decennia steeds beter werd, bleef volledige genezing of vaccinatie een brug te ver. Vorig jaar bracht een krachtig medicijn nieuwe hoop. Ook vaccinonderzoekers zijn een nieuwe weg ingeslagen. Komt de brug dan toch in zicht?
Dit artikel verscheen eerder dit jaar in KIJK (editie 10, 2025)
Afbeelding: eigen archief
In het Westen, met goede toegang tot medische zorg, is hiv tegenwoordig een ziekte waarmee je oud kunt worden. Maar in talloze landen is het nog steeds een gevaarlijke sluipmoordenaar. In 2024 overleden volgens de WHO 630.000 mensen wereldwijd aan ‘hiv-gerelateerde oorzaken’, wat betekent dat hiv is overgegaan in aids en het afweersysteem ziekten als longontsteking en griep niet meer aankon. In datzelfde jaar leefden bijna 41 miljoen mensen met hiv, waarvan 65 procent in een Afrikaans land. Dat zij niet van hulp verzekerd zijn, werd pijnlijk duidelijk toen Trump begin dit jaar een streep zette door het succesvolle programma PEPFAR (President’s Emergency Plan for AIDS Relief). Voor massa’s mensen wereldwijd was hun broodnodige dagelijkse medicatie ineens moeilijk verkrijgbaar geworden.
Een geneesmiddel dat mensen in één klap van het virus afhelpt of een vaccin dat gezonde mensen ertegen beschermt zou meer dan welkom zijn. Wetenschappers liepen hierin de afgelopen decennia continu doodlopende paden in. In 2021 moest het Nederlandse farmaceutische bedrijf Janssen & Janssen na een grootschalige studie in Zuidelijk Afrika concluderen dat hun vaccin weinig teweegbracht. Een jaar eerder was hetzelfde gebeurd met een Amerikaans vaccin dat eind jaren nul in Thailand bescheiden bescherming van zo’n 30 procent leek te bieden.
Maar nu lijkt een hiv-medicijn genaamd lenacapavir wél te kunnen voorkomen dat mensen het virus oplopen. Twee keer per jaar een spuitje lenacapavir biedt honderd procent bescherming, was vorig jaar de conclusie uit een studie onder duizenden meisjes van 16 tot 26 jaar uit Zuid-Afrika en Oeganda – een risicogroep die niet altijd in de positie is zichzelf te beschermen. In een andere studie, later dat jaar, zag het er opnieuw goed uit: van de 1819 mannen en vrouwen uit vier werelddelen hadden er slechts twee hiv opgelopen. Daarmee werkt het middel minstens zo goed als andere zogenoemde PrEP-medicatie die mensen uit risicogroepen kunnen krijgen ter preventie (zie kader ‘Afgekort’). Met als grote verschil dat je niet dagelijks pillen hoeft te slikken.
Het Amerikaanse blad Science riep lenacapavir afgelopen jaar uit tot ‘doorbraak van het jaar’. Niet alleen vanwege die lange werkingsduur van zes maanden, maar ook doordat het middel hiv op een nieuwe manier aanvalt. Het richt zich op de eiwitmantel, een soort beschermingsschild rondom het genetisch materiaal (zie kader ‘Hiv ontleed’). Veel andere virussen hebben ook zo’n schild, merkte Science op, dus de techniek kan ook bij andere ziekten interessant zijn. In het geval van hiv lijkt het alvast een krachtig nieuw wapen om een virus te beteugelen dat zich moeilijk laat temmen. Al blijft een vaccin voor velen de heilige graal.
Inbouwen in DNA
Lenacapavir is technisch gezien namelijk geen vaccin, reageert Tom Caniels, die aan het Amsterdam UMC microbiologisch onderzoek doet naar een hiv-vaccin. Het is een nieuwe vorm van antiretrovirale therapie (ART), de geijkte behandeling waarbij mensen met hiv een mix van medicijnen krijgen die het virus onder de duim houdt. “Lenacapavir bestaat uit moleculen die lang in je systeem blijven, terwijl je door een vaccin zelf een immuunrespons aanmaakt en je lichaamscellen dat blijven doen lang nadat een vaccin weg is uit het systeem.” Is lenacapavir eenmaal uit het lichaam, dan is de bescherming ervan ook verdwenen.
Maar een tweejaarlijkse injectie die het virus buiten de deur kan houden bij gezonde mensen, dat komt al veel dichter in de buurt dan vaccinonderzoekers ooit gekomen zijn. Toen wetenschappers in 1983 ontdekten dat hiv de veroorzaker was van die mysterieuze ziekte waar zoveel mensen op een ellendige manier aan overleden, waren velen optimistisch; nu zou een vaccin snel volgen. Dat pakte anders uit, want hiv bleek een eigenzinnig, ongrijpbaar virus.
Ten eerste bouwt hiv zich in het DNA in van menselijke CD4-cellen, een type witte bloedcellen dat een belangrijke rol speelt in de afweerreactie van het lichaam op infecties. is een trucje dat maar weinig andere virussen kennen, en waar zowel ons immuunsysteem als vaccins niet tegen opgewassen zijn.
Is inbouwen eenmaal gelukt, dan draait hiv mee in ons eigen systeem alsof het er onderdeel van is, vertelt Monique Nijhuis, die als viroloog bij het UMC Utrecht onderzoek doet naar hiv/aids. “Stel dat je griep krijgt, dan gaat zo’n CD4-cel zichzelf flink delen voor een goede respons op dat griepvirus en deelt hiv stiekem mee.” Medicijnen kunnen dat voorkomen, maar halen de bron niet weg. Geïnfecteerde cellen blijven virusdeeltjes produceren, die zich weer verspreiden als de behandeling stopt.
Tijdens die vermenigvuldigingen verandert het virus razendsnel. Die zogenoemde mutaties zie je altijd bij celdeling; in elke kopie is een klein stukje genetische code anders. Maar de snelheid waarin hiv muteert, is niet bij te benen. Terwijl vaccins tegen bijvoorbeeld corona en griep jaarlijks een update krijgen in reactie op de nieuwste varianten, zou je dat volgens Caniels bij hiv elke paar weken of zelfs dagen moeten doen. “Er gaan wereldwijd miljoenen varianten van hiv rond. Als je van twintig mensen met hiv het DNA van het virus analyseert, vind je geheid twintig verschillende varianten.”
Envelopeiwit herkennen
Een jaar of vijftien geleden ontdekten wetenschappers dankzij betere analysetechnieken dat er mensen met hiv rondlopen met ‘breed neutraliserende antistoffen’: antistoffen die – in ieder geval in bakjes in het lab – bijna alle denkbare hiv-varianten aankunnen. ‘Superantistoffen’, noemt Caniels het, die deze bestudeert binnen de onderzoeksgroep van hoogleraar virologie Rogier Sanders (Amsterdam UMC). Onderzoekers hopen dat vaccins met zulke antistoffen beschermend werken bij gezonde mensen. Al is dat geen peulenschil, want mensen maken zulke antistoffen zelf pas een aantal jaar na infectie aan. Caniels: “We moeten dus met vaccins die jarenlange evolutie tussen hiv en het immuunsysteem nabootsen.”
Caniels en zijn collega’s richten zich op het zogenoemde envelopeiwit van hiv, een eiwit aan de buitenrand dat als een sleutel past op de CD4-cellen en de deur opent om binnen te dringen (zie ook kader ‘Hiv ontleed’). Vaccinonderzoekers in de jaren tachtig en negentig hadden dit ook door, maar dachten nog dat je het immuunsysteem kunt trainen door mensen simpelweg in te enten met een nagebouwd envelopeiwit. Een kink in de kabel bleek dat de lichaamscellen die de antistoffen moeten aanmaken dit eiwit niet bijster goed herkennen. “Het envelopeiwit van hiv is bedekt met suikers die het virus heeft gekaapt uit menselijke cellen”, legt Caniels uit. “Ik vergelijk het altijd met de onzichtbaarheidsmantel uit Harry Potter; hiv trekt een mantel om zich heen waardoor het immuunsysteem het niet ziet.”
Dus misschien moet je voor een vaccin suikers uit zo’n nagebouwd envelopeiwit halen, alsof je een gat in de onzichtbaarheidsmantel maakt. In het lab is het de Amsterdamse onderzoeksgroep al gelukt om de juiste immuuncellen op zo’n suikerarme eiwit te laten reageren. Maar door dat eiwit zichtbaar te maken heb je het immuunsysteem alleen nog maar wakker gemaakt, de training moet dan nog starten. “In opvolgende vaccinaties zou je die suikers er weer in moeten bouwen, want uiteindelijk moet het immuunsysteem kunnen reageren op virussen die wel dat hele suikerschild hebben.” Caniels verwacht dat er minstens drie vaccinaties nodig zijn, misschien wel vijf of zes.
Waar het op neerkomt, en wat in eerdere pogingen ontbrak, is dat je alle stappen van een hiv-infectie wilt namaken in een vaccin. “Het heeft geen nut om alleen het vroege stadium daarin mee te nemen, want het afweersysteem reageert in alle stadia anders op het virus”, zegt Godelieve de Bree, internist-infectioloog en immunoloog in het AMC Amsterdam. Ze werkt met de Sandersgroep samen aan een studie waarin ze het vaccin – met gat in het suikerschild – binnenkort testen in mensen met een hiv-infectie. Wekt het bij hen die superantistoffen op, dan is dat een aanwijzing dat het middel doet wat het moet doen.
Stamceltransplantatie
Zelfs als vaccinonderzoekers hiermee op het goede pad zijn, is het nog een lange weg vol onzekerheden. Hoe staat het er intussen voor met het vinden van een manier om mensen te genezen? Er zijn twee definities van ‘genezing’, zegt De Bree. “De ene is dat je uitkomt op een situatie waarin je het hiv-virus nergens meer terugvindt, hoe goed je ook zoekt in lichaamscellen. Een andere vorm van genezing is dat het virus er nog wel is, maar iemand geen hiv-remmers meer hoeft te gebruiken. Dus iemands eigen lichaam kan het onderdrukken.”
Volledig virusvrij worden is, voor zover bekend, nog maar tien mensen wereldwijd gelukt. Dit ging om mensen met hiv én leukemie of andere levensbedreigende bloedziekte, voor wie vervanging van al hun stamcellen via stamceltransplantatie de enige kans was. In de meeste gevallen was de donor iemand die genetisch immuun is voor hiv, wat voor zo’n 1 procent van de bevolking geldt. Bij enkelen lijkt het gelukt met ‘gewone’ donorstamcellen, al is het artsen nog een raadsel waarom.
Helaas is stamceltransplantatie sowieso niet breed in te zetten, legt Nijhuis uit. “Bijna de helft overlijdt aan de procedure. Dus het is alleen weggelegd voor mensen die dit toch al moeten ondergaan vanwege een ernstige bloedziekte.”
Wel zouden de transplantatie-casussen wetenschappers iets kunnen leren dat te vertalen valt naar een toegankelijkere behandeling. “Maar hiv tot de laatste cel uit het lichaam halen? Dat is echt een uitdaging”, stelt Nijhuis. Het lijkt haar haalbaarder om het lichaam te leren het virus zelf in toom te houden, of op z’n minst met veel minder hulp dan nu.
Een medicijn als lenacapavir toont aan dat dit laatste steeds beter lukt, want ook voor mensen die het virus al hebben opgelopen blijkt een tweejaarlijks shot voldoende. Een interessante vervolgvraag is hoever het valt op te rekken: werkt een jaarlijks spuitje net zo goed? Al heeft lenacapavir ook een zwakke plek, namelijk dat het een type medicijn is waar het virus relatief eenvoudig resistentie tegen opbouwt. Nijhuis: “Daar zijn al gevallen van bekend, dus nu proberen onderzoekers de eigenschappen van het middel te verbeteren.”
Resistentie kan ook een heet hangijzer worden door de plotselinge stopzetting van veel hulp uit Amerika. Zonder goede medische zorg krijgt het virus weer ruim baan om rond te gaan en mogelijk resistent te worden tegen bestaande medicatie. Ook voor het Westen kan hiv dan weer een groter gezondheidsrisico worden, benadrukt Nijhuis. In juli werd de streep die Trump eerder door PEPFAR zette weer uitgegumd, maar alleen voor het geld dat al voor dit jaar was gereserveerd. Niemand weet wat er volgend jaar zal gebeuren. Intussen is de Amerikaanse overheidsorganisatie die PEPFAR mede uitvoerde, USAID, door bezuinigingen al een schim van zichzelf.
Zo maakt het politieke tijdsgewricht hiv-onderzoek extra urgent, maar tegelijkertijd lastiger. Want voor grootschalig onderzoek is internationale samenwerking nodig, die door onzekerheid rondom financiering nu soms op een lager pitje beland. In Amsterdam werken ze intussen onvermoeibaar door, in de hoop de gouden formule te vinden. Een vaccin dat tegen ál die miljoenen hiv-varianten beschermt, zal niet zomaar lukken. Caniels: “Maar zelfs een vaccin dat 50 procent van de mensen beschermt, kan wereldwijd een gigantische impact hebben.”
Afgekort
Logisch dat artsen en hiv-onderzoekers continu in afkortingen praten, veel termen in hun vakgebied zijn voluit nogal een mondvol:
Hiv
Humaan immunodeficiëntievirus, het virus dat (zonder medicatie) aids veroorzaakt.Aids
Acquired immune deficiency syndrome (in het Nederlands: verworven immunodeficiëntiesyndroom). Hiv breekt het immuunsysteem af, waardoor het lichaam te zwak wordt om zichzelf te beschermen tegen andere infecties. Als dat stadium is bereikt, spreken artsen van aids.ART
Antiretrovirale therapie, de hiv-remmende medicijnen die voorkomen dat hiv overgaat in aids.PEP
Post Expositie Profylaxe, een kuur van een maand met hiv-remmende medicatie voor wie direct risico heeft gelopen op hiv (bijvoorbeeld door onbeschermde seks). Dit verkleint de kans op infectie, zolang de kuur binnen 72 uur start.PrEP
Pre-Expositie Profylaxe, een dagelijks te slikken pil die mensen met bovengemiddeld risico beschermt tegen besmetting.
In het artikel in KIJK stond ook een afbeelding van een hiv-cel, waarbij we de structuur uitlegden. Hieronder noem ik die onderdelen van de HIV-cel, voor een plaatje erbij verwijs ik graag naar deze Amerikaanse site (met nog veel meer goede uitleg over hoe hiv werkt).
Hiv ontleed:
RNA: het genetisch materiaal dat in DNA wordt omgezet zodra het de menselijke immuuncellen is binnengedrongen.
Enzymen: eiwitten die ieder een eigen rol spelen in de verschillende stappen waarin hiv cellen infecteert.
Eiwitmantel (capside): de beschermlaag om de kern van het virus, die het RNA beschermt.
Viraal membraan (envelop): de buitenste laag van het virus.
Het envelopeiwit (glyco-eiwitten): uitsteeksels die verankerd zitten in het viraal membraan. Deze uitsteeksels bevatten twee belangrijke moleculen: de ene bindt aan menselijke immuuncellen als een sleutel in een slot, de tweede zorgt dat het virus de deur door kan.
